ࡱ>  @ $bjbj00 RbRb LrNNNblll8"mnLb&r 6{(^{^{^{~Rim̳γγγγγγ$RXN}^~^{^{[R^{N^{̳̳̠|,"ND^{r :lH0Ѵ0ZWW$DbbWND׈{bbBI#ґbbI STATE OF SOUTH CAROLINA DEPARTMENT OF CONSUMER AFFAIRS ATHLETIC AGENT EMPLOYEE FORM S.C. Code Ann. 59-102-10 et seq. (Supp. 2004)  HYPERLINK "http://www.state.sc.us/consumer" www.state.sc.us/consumer 803-734-4236/800-922-1594 DO NOT FAX THIS FORM (An original, signed and notarized form is required) The following information MUST be provided on a separate form for EACH AGENT, EMPLOYEE, AND REPRESENTITIVE, listed in Question 19 of the Athlete Agent Certificate of Registration Application. This form may be duplicated. If any of the information on this form changes, submit a revised form to the Department. Incomplete information could result in delay or denial of your application. Attach additional pages as necessary.1.Company name:  FORMTEXT      Registration No. (if applicable) FORMTEXT      (Current Employer)2.Your legal name:  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      (Last)(First)(Middle)Have you been known by any other name?  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No If yes, state the name  FORMTEXT      3.Business relationship or title:  FORMTEXT      *If an owner, partner, officer or member, state your ownership interest (Ex. 25%)  FORMTEXT      4.Present Home/Street Address:  FORMTEXT      How long at this address?  FORMTEXT   City:  FORMTEXT      State:  FORMTEXT   Zip: FORMTEXT      County:  FORMTEXT      Work telephone:  FORMTEXT    - FORMTEXT    - FORMTEXT     Home telephone:  FORMTEXT    - FORMTEXT    - FORMTEXT     5.Date of Birth:  FORMTEXT       6.SSN:  FORMTEXT    -  FORMTEXT   -  FORMTEXT     Fax:  FORMTEXT    - FORMTEXT    - FORMTEXT     7.Driver s License No. FORMTEXT      8.State & Date of Issue: FORMTEXT      9.EDUCATIONAL BACKGROUND: (College and Higher)SCHOOL DATES ATTENDED DEGREE (also indicate major)  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT       10.EMPLOYMENT BACKGROUND: Describe your employment for the past five years, starting with current employment. NAME OF EMPLOYER ADDRESS & TELEPHONE NO. DATES OF EMPLOYMENT POSITION NAME OF OWNER  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT       List any other pertinent experience or background relating to athletic agent activities including on-the-job training.Are you licensed as an athletic agent in any other state? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  If so, list state, licensing organization, license number and expiration date. (Attach additional sheets as necessary)State: FORMTEXT      License No. FORMTEXT      Expiration Date: FORMTEXT      Licensing Organization: FORMTEXT      State: FORMTEXT      License No. FORMTEXT      Expiration Date: FORMTEXT      Licensing Organization: FORMTEXT      State: FORMTEXT      License No. FORMTEXT      Expiration Date: FORMTEXT      Licensing Organization: FORMTEXT      Are you licensed as an athletic agent with a college, or university? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  If so, list college, or licensing organization, license number and expiration date. (Attach additional sheets as necessary)College or University FORMTEXT      Location FORMTEXT      Expiration Date: FORMTEXT      Licensing Organization FORMTEXT      College or University FORMTEXT      Location FORMTEXT      Expiration Date FORMTEXT      Licensing Organization FORMTEXT      List the name, sport, and last known team for each individual for whom the applicant or agent acted as an athletic agent during the five years next preceding the date of submission of the application. (attach additional sheets as necessary)STUDENT ATHLETE SPORT TEAM  FORMTEXT 9HUVWXegik̼mZH6'h95CJOJQJ]aJ"hH^:hZ-5CJOJQJ]aJ"hH^:hZ-5CJOJQJ\aJ%hH^:hZ-5>*CJOJQJ\aJ(jhH^:h4}CJUaJmHnHu3jh4}5>*CJOJQJU\aJmHnHuhZ-B*CJOJQJaJphh1XB*CJOJQJaJphh9B*CJOJQJaJphhhZ-CJOJQJaJhZ-CJOJQJaJ0jhhZ-CJOJQJUaJmHnHu 9V x y & p@ P !d7$8$H$gdFa'$ & p@ P !d7$8$H$`a$gdFa$a$gdZ- %d O gd4} %d O gdZ- >"kloqsuvy{ӮlW=2jh`Z"hZ-0J56CJOJQJU\aJ)hZ-0J56:;CJOJQJ\aJ)h90J56:;CJOJQJ\aJ)h0J56:;CJOJQJ\aJ/hH^:hZ-0J56:;CJOJQJ\aJ"hH^:hZ-5CJOJQJ]aJ%h)hZ-5>*CJOJQJ]aJhZ-5CJOJQJ]aJh95CJOJQJ]aJh3{5CJOJQJ]aJ w x ҸzjSB1 hFa5CJOJQJ\^JaJ hq5CJOJQJ\^JaJ,hFa5>*B*CJOJQJ\^JaJphhOCkhZ-5CJOJQJaJ/hH^:h||0J56:;CJOJQJ\aJ)hZ-0J56:;CJOJQJ\aJ h`Z"hZ-0JCJOJQJaJ2jh`Z"hZ-0J56CJOJQJU\aJ.jh`Z"hZ-CJOJQJU]aJ)h`Z"hZ-0J56CJOJQJ\aJ x y  + , 7 : i ųšu^Lס#h5B*CJOJQJ^JaJph,hOCkh5B*CJOJQJ^JaJph)hOCkhOCkB*CJOJQJ^JaJph,hOCkhOCk5B*CJOJQJ^JaJph#hOCkB*CJOJQJ^JaJph#hL6\B*CJOJQJ^JaJph#h9B*CJOJQJ^JaJph)h5h5B*CJOJQJ^JaJph&hqhye5CJOJQJ\^JaJ # $ % & ' ( ) ; < F G P R Ⱥu]uEu3#jh.CJOJQJU^JaJ.jhOCkCJOJQJU^JaJmHnHu/jhWhOCkCJOJQJU^JaJ#jhOCkCJOJQJU^JaJhOCkCJOJQJ^JaJ,hFahFa5B*CJOJQJ^JaJphhFaCJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ#hOCkh5CJOJQJ\^JaJ#hOCkB*CJOJQJ^JaJph&hOCk5B*CJOJQJ^JaJphy % & ' ( g% & p@ P !d$7$8$H$IfgdFa$$If`a$gd.?kd$$Ifl*+ t+44 la# & p@ P !$3$7$8$H$IfgdOCk( ) , ;  P x $If`gdFa$$If`a$gd.Rkd`$$Ifl0h*4) t+44 laR f h j t v x z ~     ȰȢnVȰ>/jh.h.CJOJQJU^JaJ/jhWh.CJOJQJU^JaJ hOCkhOCkCJ OJQJ^JaJ h1hOCkCJ OJQJ^JaJ #hOCkB*CJOJQJ^JaJphhOCkCJOJQJ^JaJ.jh.CJOJQJU^JaJmHnHu#jh.CJOJQJU^JaJ/jch.h.CJOJQJU^JaJh.CJOJQJ^JaJx z | ~ tdTTT$$If`a$gd[R$$If`a$gd.kd$$Iflrhp4(#* t t+44 la wg$$If`a$gd[R$$If`a$gd.xkd$$Ifl\hp4*h t+44 la ( P R $If`gd5$$If`a$gd.Rkd$$Ifl0h*4) t+44 la $ & ( * > @ B L N T X f Ȱȟ|k]L7)jh1XhCJOJQJU^JaJ h(hWCJOJQJ^JaJhWCJOJQJ^JaJ h1h1CJ OJQJ^JaJ #hOCkB*CJOJQJ^JaJph hOCkhOCkCJ OJQJ^JaJ h1hOCkCJ OJQJ^JaJ /jh.h.CJOJQJU^JaJh.CJOJQJ^JaJ#jh.CJOJQJU^JaJ.jh.CJOJQJU^JaJmHnHuR T V X f aQD4$$If`a$gdOCk $If`gd5$$If`a$gd.kdp$$Iflֈhp`'*P P P < t+44 laf v D4$$If`a$gd.kdI$$Iflֈhp`'*P P P < t+44 la $If`gd5$$If`a$gd1 $$If`a$gd1$$If`a$gdOCk $If`gd5 FvaQDDDD $If`gd5$$If`a$gd.kd$$Iflֈhp`'*P P P < t+44 la  8:<>R`tvx±±ziWI1W/j hWhWCJOJQJU^JaJhWCJOJQJ^JaJ#jhWCJOJQJU^JaJ h5hWCJOJQJ^JaJ h(hWCJOJQJ^JaJ/jS h1XhD1sCJOJQJU^JaJhWCJOJQJ^JaJ h1XhWCJOJQJ^JaJ)jh1XhCJOJQJU^JaJ/jh1XhD1sCJOJQJU^JaJ h1XhCJOJQJ^JaJ  ŷygOg7g.jh1CJOJQJU^JaJmHnHu/j hWh1CJOJQJU^JaJ#jh1CJOJQJU^JaJ h5h1CJOJQJ^JaJh1CJOJQJ^JaJ h5h(CJOJQJ^JaJh(CJOJQJ^JaJhWCJOJQJ^JaJ h5hWCJOJQJ^JaJ#jhWCJOJQJU^JaJ.jhWCJOJQJU^JaJmHnHutdW $If`gd5$$If`a$gd.kd; $$Iflrh<l$*:00 t+44 la $If`gd.$$If`a$gd.Rkd $$Ifl0h*4) t+44 lauhhh $If`gd.$$If`a$gd.zkd $$IflP\h `'*@ < t+44 la 68:NPRϟo]E]/jhWhWCJOJQJU^JaJ#jhWCJOJQJU^JaJ h5hWCJOJQJ^JaJhWCJOJQJ^JaJ h5h1CJOJQJ^JaJ.jh1CJOJQJU^JaJmHnHu/j hWh1CJOJQJU^JaJ#jh1CJOJQJU^JaJh1CJOJQJ^JaJ h(h1CJOJQJ^JaJuh $If`gd5$$If`a$gd.zkdP $$Ifl\h<`'*$ < t+44 la8` $If`gd($$If`a$gd.Rkd$$Ifl0h*4) t+44 laR\^`   ŷַŷqYqAqq.jhCJOJQJU^JaJmHnHu/j&hhCJOJQJU^JaJ#jhCJOJQJU^JaJhCJOJQJ^JaJh'=CJOJQJ^JaJ/j hWhWCJOJQJU^JaJhWCJOJQJ^JaJ h5hWCJOJQJ^JaJ#jhWCJOJQJU^JaJ.jhWCJOJQJU^JaJmHnHutdWW $If`gd($$If`a$gd.kd$$Iflrh `'*@  < t+44 la ,6^p*,}}}}}}}}}}xFf $If`gd($$If`a$gd.ekd$$IflFh*  t+    44 la "$(*68LNPZ\prսկկսկկսկկgսկկO/jphhD1sCJOJQJU^JaJ/jhhD1sCJOJQJU^JaJ/jhhCJOJQJU^JaJ/jhhCJOJQJU^JaJhCJOJQJ^JaJ.jhCJOJQJU^JaJmHnHu#jhCJOJQJU^JaJ/jhhCJOJQJU^JaJ&(*,XZnprxz|~ȰȞȌ~fN~~.jhr-fCJOJQJU^JaJmHnHu/jhr-fhD1sCJOJQJU^JaJhr-fCJOJQJ^JaJ#jhr-fCJOJQJU^JaJ#hB*CJOJQJ^JaJph/jhhD1sCJOJQJU^JaJhCJOJQJ^JaJ#jhCJOJQJU^JaJ.jhCJOJQJU^JaJmHnHu,.0246X $If`gd($$If`a$gd.սկկսՉwiWi?W/j3hS;h1CJOJQJU^JaJ#jh1CJOJQJU^JaJh1CJOJQJ^JaJ#hB*CJOJQJ^JaJphhCJOJQJ^JaJ/jhr-fhD1sCJOJQJU^JaJhr-fCJOJQJ^JaJ.jhr-fCJOJQJU^JaJmHnHu#jhr-fCJOJQJU^JaJ/jXhr-fhD1sCJOJQJU^JaJN>11 $If`gd($$If`a$gd.kdD$$Ifl֞h x$*p  t+44 la,.BDFLNRThjlprvxȰȘȀh/j hS;h1CJOJQJU^JaJ/jhS;h1CJOJQJU^JaJ/jhS;h1CJOJQJU^JaJ/jhS;h1CJOJQJU^JaJh1CJOJQJ^JaJ#jh1CJOJQJU^JaJ.jh1CJOJQJU^JaJmHnHu! * $If`gd($$If`a$gd1 HJ^`blnսկկսկկսկկgսկYH h1h1CJOJQJ^JaJh !CJOJQJ^JaJ/jh1h.CJOJQJU^JaJ/jh1h.CJOJQJU^JaJ/jhS;h1CJOJQJU^JaJh1CJOJQJ^JaJ.jh1CJOJQJU^JaJmHnHu#jh1CJOJQJU^JaJ/jhS;h1CJOJQJU^JaJH;+ $If`gd($$If`a$gd.kdm$$Iflִh$*   t+    44 laHpvDkd$$Iflֈh~ (#*pt t+44 la$$If`a$gd1 $If`gd(6 $If`gd1Rkd $$Ifl0h*4) t+44 la $If`gd$$If`a$gd. 468:<>@z{j{UD,U/jS#h=mh !CJOJQJU^JaJ h=mh !CJOJQJ^JaJ)jh=mh !CJOJQJU^JaJ h'=h !CJOJQJ^JaJh !5CJOJQJ^JaJ#h'=hV`5CJOJQJ^JaJhV`CJOJQJ^JaJ)hV`hV`B*CJOJQJ^JaJphh1CJOJQJ^JaJ hV`h.CJOJQJ^JaJh.5CJOJQJ^JaJ#h'=h15CJOJQJ^JaJ68:<>bY $IfgdV`?kd!$$Ifl*+ t+44 la $$Ifa$gdV`Rkd!$$Ifl0h*4) t+44 la>@Nl$$If`a$gd'=K$?kd""$$Ifl*+ t+44 la"L=*= $If`gd=mK$$If`gd=mK$kd"$IfK$L$lF&*     t0    44 lap "$&:<>HJLNbdfprппппппhппP/j%h=mh !CJOJQJU^JaJ/j%h=mh !CJOJQJU^JaJh !5CJOJQJ^JaJ/j?$h=mh !CJOJQJU^JaJ/j#h=mh !CJOJQJU^JaJ h=mh !CJOJQJ^JaJ)jh=mh !CJOJQJU^JaJ4jh=mh !CJOJQJU^JaJmHnHu"$Lto```$If`gd=mK$kd$$IfK$L$lTF&*    t0    44 lartvڧڧhڧPڧ/j'h=mh !CJOJQJU^JaJ/jS'h=mh !CJOJQJU^JaJ/j&h=mh !CJOJQJU^JaJh !5CJOJQJ^JaJ4jh=mh !CJOJQJU^JaJmHnHu/j&h=mh !CJOJQJU^JaJ)jh=mh !CJOJQJU^JaJ h=mh !CJOJQJ^JaJo```$If`gd=mK$kdz&$IfK$L$lTF&*    t0    44 la@ho```$If`gd=mK$kd?($IfK$L$lcF&*    t0    44 la.02<>@BVXZdfhj~َvgO/jg*h=mh !CJOJQJU^JaJh !5CJOJQJ^JaJ/j)h=mh !CJOJQJU^JaJ/j)h=mh !CJOJQJU^JaJ4jh=mh !CJOJQJU^JaJmHnHu/j(h=mh !CJOJQJU^JaJ h=mh !CJOJQJ^JaJ)jh=mh !CJOJQJU^JaJ o```$If`gd=mK$kd*$IfK$L$lTF&*    t0    44 la   J§§n`R@#hnh.5CJOJQJ^JaJh.CJOJQJ^JaJh !CJOJQJ^JaJ#h'=h !5CJOJQJ^JaJh !5CJOJQJ^JaJ/jS+h=mh !CJOJQJU^JaJ4jh=mh !CJOJQJU^JaJmHnHu)jh=mh !CJOJQJU^JaJ/j*h=mh !CJOJQJU^JaJ h=mh !CJOJQJ^JaJ  o_ ?kd,,$$Ifl*+ t+44 la$$If`a$gd'=kd+$IfK$L$lTF&*    t0    44 la }m` $If`gd.$$If`a$gd.ekd,$$IflF&*r$ t+    44 la $If`gd[R$$If`a$gd[RJN2HJɷxlVx>x/hh !CJOJQJaJ.jh !CJOJQJU^JaJmHnHu+j.hMOh !CJOJQJUaJh !CJOJQJaJjh !CJOJQJUaJ,hnh !5B*CJOJQJ^JaJph&h !5B*CJOJQJ^JaJphh !#hnh !5CJOJQJ^JaJhyeh !CJaJh.CJOJQJ^JaJh.CJOJQJ^JaJh.5CJOJQJ^JaJ2Nv{{{{ $$Ifa$gdnK$ $$Ifa$gdn$$If`a$gdnK$$IfRkdJ-$$Ifl0*( t+44 lakd-$IfK$L$lr (#&*    t2044 lap2Fnp>kdE1$IfK$L$lTr (#&*   t044 la $IfgdMOK$  468BDFH\^`jlnprzd`h !+j0hMOh !CJOJQJUaJ+jY0hMOh !CJOJQJUaJ+j/hMOh !CJOJQJUaJhh !CJOJQJaJ.jh !CJOJQJU^JaJmHnHu+jm/hMOh !CJOJQJUaJh !CJOJQJaJjh !CJOJQJUaJ &(*ٲ٦ٲ٦zٲ٦dٲ٦N+j3hMOh !CJOJQJUaJ+jR3hMOh !CJOJQJUaJ+j2hMOh !CJOJQJUaJ+jf2hMOh !CJOJQJUaJh !CJOJQJaJhh !CJOJQJaJ.jh !CJOJQJU^JaJmHnHujh !CJOJQJUaJ+j1hMOh !CJOJQJUaJ8:b>kd>4$IfK$L$lTr (#&*   t044 la $IfgdMOK$*468:<PRT^`bdxz|عععwعaع+jK6hMOh !CJOJQJUaJ+j5hMOh !CJOJQJUaJ+j_5hMOh !CJOJQJUaJ+j4hMOh !CJOJQJUaJh !CJOJQJaJh !hh !CJOJQJaJjh !CJOJQJUaJ.jh !CJOJQJU^JaJmHnHu",T|>kd77$IfK$L$lTr (#&*   t044 la $IfgdMOK$(*,.BDFPRTVjlnxz|~ٲ٢ٲ٢vٲ٢`ٲ٢+j8hMOh !CJOJQJUaJ+jX8hMOh !CJOJQJUaJ+j7hMOh !CJOJQJUaJh !CJOJQJaJh !hh !CJOJQJaJ.jh !CJOJQJU^JaJmHnHujh !CJOJQJUaJ+j6hMOh !CJOJQJUaJ  4ٲ٦ٲ٦vٲ٦`ٲ٦+jQ;hMOh !CJOJQJUaJ+j:hMOh !CJOJQJUaJh !+j9hMOh !CJOJQJUaJh !CJOJQJaJhh !CJOJQJaJ.jh !CJOJQJU^JaJmHnHujh !CJOJQJUaJ+jD9hMOh !CJOJQJUaJ|Fn>kd0:$IfK$L$lTr (#&*   t044 la $IfgdMOK$468BDFH\^`jlnp)ٲ٦ٲ٦zٲvhZIh hTJ5CJOJQJ\^JaJhTJCJOJQJ^JaJh !CJOJQJ^JaJh !+j<hMOh !CJOJQJUaJ+j=<hMOh !CJOJQJUaJh !CJOJQJaJhh !CJOJQJaJ.jh !CJOJQJU^JaJmHnHujh !CJOJQJUaJ+j;hMOh !CJOJQJUaJn>1 $If`gdnkd)=$IfK$L$lTr (#&*   t044 la $IfgdMOK$IQRkdM>$$Ifl0h*4) t+44 la $If`gdio$$If`a$gd[R?kd=$$Ifl*+ t+44 la)HIJLMNsŴ䦕{fI{7#hHQB*CJOJQJ^JaJph8j?h1XhppNB*CJOJQJU^JaJph)h1Xh1XB*CJOJQJ^JaJph2jh1Xh1XB*CJOJQJU^JaJph h[RhHQCJOJQJ^JaJhHQCJOJQJ^JaJ h1X5CJOJQJ\^JaJh1XCJOJQJ^JaJ h !5CJOJQJ\^JaJh !CJOJQJ^JaJhJCJOJQJ^JaJIJKLMN>Rkdk?$$Ifl0h*4) t+44 la $If`gdio$$If`a$gd[RRkd>$$Ifl0h*4) t+44 la01}o^PB-)h {h !B*CJOJQJ^JaJphh {CJOJQJ^JaJhHQCJOJQJ^JaJ h[RhHQCJOJQJ^JaJh>i.CJOJQJ^JaJ#h {B*CJOJQJ^JaJph8jp@h1XhppNB*CJOJQJU^JaJph)h1Xh1XB*CJOJQJ^JaJph2jh1Xh1XB*CJOJQJU^JaJph#hHQB*CJOJQJ^JaJph#h>i.B*CJOJQJ^JaJph N123456>RkduA$$Ifl0h*4) t+44 la$$If`a$gd[RRkd@$$Ifl0h*4) t+44 la $If`gd {12=>HI ( * > @ B L N v x ĬҔ|ҔdҔLҔ/jiDh4}h4}CJOJQJU^JaJ/jCh4}h4}CJOJQJU^JaJ/jzBh4}h4}CJOJQJU^JaJ.jh4}CJOJQJU^JaJmHnHu/jBh4}h4}CJOJQJU^JaJh4}CJOJQJ^JaJ#jh4}CJOJQJU^JaJh CJOJQJ^JaJh !CJOJQJ^JaJ6=  ( P R T TD$$If`a$gd[RkdB$$Iflֈh,*@  t+44 la $If`gd {T v TD$$If`a$gd[RkdD$$Iflֈh,*Tp  t+44 la $If`gd { !!!!! !TD$$If`a$gd[RkdE$$Iflֈh,*@  t+44 la $If`gd { !!!.!0!2!!Z!\!p!r!t!~!!!!!!!!!"""""&"("J"L"`"ҢҢrҢZҢ/j.Ih4}h4}CJOJQJU^JaJ/jHh4}h4}CJOJQJU^JaJ/j?Gh4}h4}CJOJQJU^JaJ.jh4}CJOJQJU^JaJmHnHu/jFh4}h4}CJOJQJU^JaJ#jh4}CJOJQJU^JaJh4}CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ !!@!B!Z!!!GkdG$$Iflֈh,*@  t+44 la $If`gd4} $If`gd {!!!!!"*" $If`gd4} $If`gd {$$If`a$gd[R*","."0"2"4"6"8"aQDDDDD $If`gd {$$If`a$gd[RkdI$$Iflֈh,*Tp  t+44 la8":"<"J"r"t""aQD7DD $If`gd4} $If`gd {$$If`a$gd[RkdJ$$Iflֈh,*@  t+44 la`"b"d"n"p""""""""""""""#4#6#J#L#N#X#Z###$սկկսկկսկկgսկV h[Rh4}CJOJQJ^JaJ/jMh4}h4}CJOJQJU^JaJ/j}Mh4}h4}CJOJQJU^JaJ/jLh4}h4}CJOJQJU^JaJh4}CJOJQJ^JaJ.jh4}CJOJQJU^JaJmHnHu#jh4}CJOJQJU^JaJ/jKh4}h4}CJOJQJU^JaJ"""""##TD77 $If`gd {$$If`a$gd[RkdzL$$Iflֈh,*@  t+44 la $If`gd4}#4#\#^#`#b#d#G7$$If`a$gd[RkdiN$$Iflֈh,*Tp  t+44 la $If`gd4} $If`gd {d#f#h#j#l#n#R$TD7 $If`gdk+$$If`a$gd[RkdlO$$Iflֈh,*@  t+44 la $If`gd {$$ $"$$$.$0$L$N$P$R$$$$H%J%%Ѵхp^I^;^;h4}CJOJQJ^JaJ)h[Rh4}B*CJOJQJ^JaJph#h4}B*CJOJQJ^JaJph)h1Xh4}B*CJOJQJ^JaJph8jPh1Xh4}B*CJOJQJU^JaJph#h4}B*CJOJQJ^JaJph8jSPh1Xh4}B*CJOJQJU^JaJph)h1Xh4}B*CJOJQJ^JaJph2jh1Xh4}B*CJOJQJU^JaJphR$J%L%N%P%uh $If`gdk+$$If`a$gd[RRkd?Q$$Ifl0h*4) t+44 la($ & p@ P !d$7$8$H$Ifa$gdk+P%R%T%%%%%% $If`gd4} $If`gdk+$$If`a$gd[RRkdQ$$Ifl0h*4) t+44 la%%%%%%%%%%%%%% & & &"&$&.&0&b&d&x&z&|&&&&&&ߗg/jTh4}h4}CJOJQJU^JaJ/j>Th4}h4}CJOJQJU^JaJ/jRh4}h4}CJOJQJU^JaJ.jh4}CJOJQJU^JaJmHnHu/j]Rh4}h4}CJOJQJU^JaJh4}CJOJQJ^JaJ#jh4}CJOJQJU^JaJ%%% &2&4&b&aQD7DD $If`gd4} $If`gdk+$$If`a$gd[RkdIS$$Iflֈh  *= 88| t+44 lab&&&&&&&TD777 $If`gdk+$$If`a$gd[Rkd*U$$IflֈhX *T 8pD  t+44 la $If`gd4}&&&&&&&TD7 $If`gd4}$$If`a$gd[Rkd-V$$Iflֈh X *= 8pD  t+44 la $If`gdk+&&&&&'''''('*'P'R'f'h'j't'v''''''''(((սկկսկկսկկgսկU#h4}B*CJOJQJ^JaJph/jyYh4}h4}CJOJQJU^JaJ/jYh4}h4}CJOJQJU^JaJ/jWh4}h4}CJOJQJU^JaJh4}CJOJQJ^JaJ.jh4}CJOJQJU^JaJmHnHu#jh4}CJOJQJU^JaJ/j"Wh4}h4}CJOJQJU^JaJ&&','.'0'P'G7$$If`a$gd[RkdX$$Iflֈh  *= 88| t+44 la $If`gd4} $If`gdk+P'x'z'''''G7$$If`a$gd[RkdY$$IflֈhX *T 8pD  t+44 la $If`gdk+ $If`gd4}''''(((>Rkd[$$Ifl0h*4) t+44 la$$If`a$gd[RRkdZ$$Ifl0h*4) t+44 la $If`gd7(((((($$If`a$gdN@+K$Rkd\$$Ifl0h*4) t+44 la $$Ifa$gdV`((8`L=*= $If`gdN@+K$$If`gdN@+K$kd\$IfK$L$lF&*     t0    44 lap((( ) )* $&(248:NPR\^`bdxz|ʲ۰}ەeەMە/j_h=mh4}CJOJQJU^JaJ/jC^h=mh4}CJOJQJU^JaJ/j]h=mh4}CJOJQJU^JaJ4jh=mh4}CJOJQJU^JaJmHnHuU/jW]h=mh4}CJOJQJU^JaJ h=mh4}CJOJQJ^JaJ)jh=mh4}CJOJQJU^JaJh4}5CJOJQJ^JaJ       FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT       Mark an X in the appropriate box. If you answer "Yes" to any question, give all details on a separate sheet. YESNO FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Has the applicant or agent ever been convicted of a felony or of an offense involving breach of trust, moral turpitude or dishonest dealings within the past ten years? Provide details about the offense, including conviction date, court, penalty and attach a certified copy of the Criminal Docket Sheet and the Presentence Investigation Report.  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Has there been any administrative or judicial determination made that a false, misleading, deceptive, or fraudulent representation was made by the applicant or agent? FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Has there been any administrative or judicial determination made that a false, misleading, deceptive, or fraudulent representation was made by the applicant or agent? FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Has any licensing or other credentialing agency ever taken any disciplinary action against the applicant or agent, including but not limited to, any warning, reprimand, suspension, probation, limitation or revocation? Provide details, including the name of the agency and date of action.  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Is disciplinary action pending against the applicant or agent in any jurisdiction? Provide details, including the name of the agency and status of action.  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Has the applicant or agent ever had any civil judgments, lawsuits or liens brought against them?  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Has the applicant or agent ever engaged in any conduct which resulted in the imposition against a student athlete or educational institution of a sanction, suspension, or declaration of ineligibility to participate in an interscholastic or intercollegiate event? FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Have you read and are you familiar with the Uniform Athletic Agent Act, S.C. Code Ann. 59-102-10 et seq.?  List the name and addresses of three individuals not related to the applicant or agent who are willing to serve as references: Name:Address: FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      I swear or affirm and certify that I have completed and/or reviewed all information on this form and that all information contained herein is true, current and correct. I further certify that I understand that giving false information constitutes cause for denial or revocation of the application and subjects me to criminal prosecution for perjury. I acknowledge that I have a duty and agree to update and correct this information as it changes.  FORMTEXT      Signature of Applicant/AgentType or Print your name and Business Relationship or TitleSWORN TO AND SUBSCRIBED before me this _________ day of _________________________, 20__ _________________________________________________ Notary Public For ___________________________________ My Commission Expires: _____________________________The South Carolina Freedom of Information Act may require the Department of Consumer Affairs to release this form as a public record. Athletic Agent Employee Form Rev. 10/06 Page  PAGE 2 of  NUMPAGES 3 Street Address 3600 Forest Drive Columbia, SC 29204-4406 Mailing Address P.O. Box 5757 Columbia, SC 29250-5757 `bo```$If`gdN@+K$kd^$IfK$L$lTF&*    t0    44 la(*,.ڧڧhڧPڧ/jWah=mh4}CJOJQJU^JaJ/j`h=mh4}CJOJQJU^JaJh4}5CJOJQJ^JaJ/j`h=mh4}CJOJQJU^JaJ4jh=mh4}CJOJQJU^JaJmHnHu/j_h=mh4}CJOJQJU^JaJ)jh=mh4}CJOJQJU^JaJ h=mh4}CJOJQJ^JaJ,To```$If`gdN@+K$kd~`$IfK$L$lTF&*    t0    44 la.BDFPRTVXlnpz|~§§h§P§/jch=mh4}CJOJQJU^JaJ/jch=mh4}CJOJQJU^JaJ/jbh=mh4}CJOJQJU^JaJh4}5CJOJQJ^JaJ4jh=mh4}CJOJQJU^JaJmHnHu)jh=mh4}CJOJQJU^JaJ/jah=mh4}CJOJQJU^JaJ h=mh4}CJOJQJ^JaJTV~o```$If`gdN@+K$kdCb$IfK$L$lcF&*    t0    44 la Ho```$If`gdN@+K$kdd$IfK$L$lTF&*    t0    44 la "68:DFHJLVҷҦҦҷҦҦvҷҦgXJh4}CJOJQJ^JaJh4}5CJOJQJ^JaJh4}5CJOJQJ^JaJ/jWeh=mh4}CJOJQJU^JaJ/jdh=mh4}CJOJQJU^JaJ h=mh4}CJOJQJ^JaJ4jh=mh4}CJOJQJU^JaJmHnHu)jh=mh4}CJOJQJU^JaJ/jkdh=mh4}CJOJQJU^JaJHJLNo_ ?kd0f$$Ifl*+ t+44 la$$If`a$gd b+kde$IfK$L$lTF&*    t0    44 laNPRTV6h($ & p@ P !d$7$8$H$Ifa$gde'Rkdf$$Ifl0h*4) t+44 la $If`gd7$$If`a$gd[RV0468HJLNPlnprԿxcR:c(#hGh4}5CJOJQJ^JaJ/jhhGh4}CJOJQJU^JaJ hGh4}CJOJQJ^JaJ)jhGh4}CJOJQJU^JaJ#h4}B*CJOJQJ^JaJph#he'h4}5CJOJQJ^JaJh4}CJOJQJ^JaJ he'h4}CJOJQJ^JaJh4})hh4}B*CJOJQJ^JaJph)he'h4}B*CJOJQJ^JaJph,he'h4}5B*CJOJQJ^JaJph68:BHJ}$$If`a$gd[R$$If`a$gd*s$$If`a$gd[RRkd8g$$Ifl0h*4) t+44 laJLNrLwggW$$If`a$gd[R$$If`a$gde'$$If`a$gd[Rxkdg$$Ifl\h8T*H$ t+44 lartJNTXZ\xz|~ꯡ~~fNꯡ~~/jTkhGh4}CJOJQJU^JaJ/jjhGh4}CJOJQJU^JaJ#he'h4}5CJOJQJ^JaJ he'h4}CJOJQJ^JaJh4}CJOJQJ^JaJ#hGh4}5CJOJQJ^JaJ/jhhGh4}CJOJQJU^JaJ hGh4}CJOJQJ^JaJ)jhGh4}CJOJQJU^JaJLNPRTVwggW$$If`a$gd[R$$If`a$gde'$$If`a$gd[Rxkdji$$Ifl\h8T*H$ t+44 laVXZ~wggW$$If`a$gd[R$$If`a$gde'$$If`a$gd[Rxkd%j$$Ifl\h8T*H$ t+44 lawggW$$If`a$gd[R$$If`a$gde'$$If`a$gd[Rxkdk$$Ifl\h8T*H$ t+44 la"FwggW$$If`a$gd[R$$If`a$gde'$$If`a$gd[Rxkdl$$Ifl\h8T*H$ t+44 la "$@BDFүwwү_үG/jphGh4}CJOJQJU^JaJ/johGh4}CJOJQJU^JaJ#he'h4}5CJOJQJ^JaJh4}CJOJQJ^JaJ/jmhGh4}CJOJQJU^JaJ hGh4}CJOJQJ^JaJ#hGh4}5CJOJQJ^JaJ)jhGh4}CJOJQJU^JaJ/j>mhGh4}CJOJQJU^JaJwggW$$If`a$gd[R$$If`a$gde'$$If`a$gd[Rxkd(n$$Ifl\h8T*H$ t+44 la0wggS$d$7$8$H$Ifa$gde'$$If`a$gde'$$If`a$gd[Rxkdn$$Ifl\h8T*H$ t+44 laf*.028<>@\^`bdʱʱsaIa8 he'h4}CJOJQJ^JaJ/jvrhGh4}CJOJQJU^JaJ#hGh4}5CJOJQJ^JaJ/jrhGh4}CJOJQJU^JaJ hGh4}CJOJQJ^JaJ)jhGh4}CJOJQJU^JaJ#he'h4}5CJOJQJ^JaJ he'h4}h4}CJOJQJ^JaJ#h4}B*CJOJQJ^JaJph)he'h4}B*CJOJQJ^JaJph02468:wggW$$If`a$gd[R$$If`a$gde'$$If`a$gd[Rxkdp$$Ifl\h8T*H$ t+44 la:<>bwggW$$If`a$gd[R$$If`a$gde'$$If`a$gd[RxkdEq$$Ifl\h8T*H$ t+44 la LϺgYϺh4}CJOJQJ^JaJ/jthGh4}CJOJQJU^JaJ#hGh4}5CJOJQJ^JaJ/jbthGh4}CJOJQJU^JaJ hGh4}CJOJQJ^JaJ)jhGh4}CJOJQJU^JaJ#he'h4}5CJOJQJ^JaJ he'h4}CJOJQJ^JaJh4}CJOJQJ^JaJwggW$$If`a$gd[R$$If`a$gde'$$If`a$gd[Rxkdr$$Ifl\h8T*H$ t+44 lawggW$$If`a$gd[R$$If`a$gde'$$If`a$gd[Rxkds$$Ifl\h8T*H$ t+44 lawggW$$If`a$gd[R$$If`a$gde'$$If`a$gd[RxkdNu$$Ifl\h8T*H$ t+44 la2@wggW$$If`a$gd[R$$If`a$gde'$$If`a$gd[Rxkd v$$Ifl\h8T*H$ t+44 la  ,.02>@BDHJLNPlnprtxjxR/j&yhGh4}CJOJQJU^JaJh4}CJOJQJ^JaJ#he'h4}5CJOJQJ^JaJ he'h4}CJOJQJ^JaJh4}CJOJQJ^JaJ/j:whGh4}CJOJQJU^JaJ hGh4}CJOJQJ^JaJ)jhGh4}CJOJQJU^JaJ/jvhGh4}CJOJQJU^JaJ@BDFHJwggW$$If`a$gd[R$$If`a$gde'$$If`a$gd[Rxkdw$$Ifl\h8T*H$ t+44 laJLNrtwggW$$If`a$gd[R$$If`a$gde'$$If`a$gd[Rxkdkx$$Ifl\h8T*H$ t+44 la&BJNPV^bdjprtxz|~{wiXJhJCJOJQJ^JaJ hiohJCJOJQJ^JaJh !CJOJQJ^JaJh>n)hioh4}B*CJOJQJ^JaJph#he'h4}>*CJOJQJ^JaJh4}CJOJQJ^JaJ he'h4}CJOJQJ^JaJ hGh4}CJOJQJ^JaJ)jhGh4}CJOJQJU^JaJ/jyhGh4}CJOJQJU^JaJtvxzuM($ & p@ P !d$7$8$H$Ifa$gdJ$$If`a$gd[Rzkdz$$IflY\h8T*H$ t+44 laz| $If`gdTJ$$If`a$gd[RRkdz$$Ifl0h*4) t+44 la~ǹr`KrK=h4}CJOJQJ^JaJ)hiohTJB*CJOJQJ^JaJph#hRB*CJOJQJ^JaJph#hTJB*CJOJQJ^JaJphhTJCJOJQJ^JaJ)hiohu}cB*CJOJQJ^JaJph#hu}cB*CJOJQJ^JaJphhu}cCJOJQJ^JaJh !CJOJQJ^JaJ)h*Jh>i.B*CJOJQJ^JaJph)h*JhTJB*CJOJQJ^JaJphvNNNN($ & p@ P !d$7$8$H$Ifa$gdJ$$If`a$gd[Rykd`{$$Ifl0h*4) t0+44 laM=$$If`a$gd[Rkd{$$Iflrh4*2h t0+44 la($ & p@ P !d$7$8$H$Ifa$gdJM=0 $If`gd4}$$If`a$gd[Rkd|$$Iflrh4*2h t0+44 la &(*468<>RTV`bhj~ߚ߂jߚR/jh4}h4}CJOJQJU^JaJ/jh4}h4}CJOJQJU^JaJ/j#~h4}h4}CJOJQJU^JaJ)hioh4}B*CJOJQJ^JaJph.jh4}CJOJQJU^JaJmHnHu/j}h4}h4}CJOJQJU^JaJh4}CJOJQJ^JaJ#jh4}CJOJQJU^JaJ   $If`gd4}($ & p@ P !d$7$8$H$Ifa$gdJ 8M=0 $If`gd4}$$If`a$gd[Rkd~$$Iflrh4*2h t0+44 la8:<d $If`gd4}($ & p@ P !d$7$8$H$Ifa$gdJdfhM=0 $If`gd4}$$If`a$gd[Rkdr$$Iflrh4*2h t0+44 la~սկկսկկjսկկRսկ/jh4}h4}CJOJQJU^JaJ/j8h4}h4}CJOJQJU^JaJ/jՁh4}h4}CJOJQJU^JaJ)hioh4}B*CJOJQJ^JaJphh4}CJOJQJ^JaJ.jh4}CJOJQJU^JaJmHnHu#jh4}CJOJQJU^JaJ/j_h4}h4}CJOJQJU^JaJ $If`gd4}($ & p@ P !d$7$8$H$Ifa$gdJM=0 $If`gd4}$$If`a$gd[RkdK$$Iflrh4*2h t0+44 la $If`gd4}($ & p@ P !d$7$8$H$Ifa$gdJ M=/ $7$8$H$Ifgd$$If`a$gd[Rkd$$$Iflrh4*2h t0+44 la<N                  Ʊ꣎tWt8t=jh>nh4}B*CJOJQJU^JaJmHnHphu8j/h>nh4}B*CJOJQJU^JaJph2jh>nh4}B*CJOJQJU^JaJph)h>nh4}B*CJOJQJ^JaJphh4}CJOJQJ^JaJ)h[Rh4}B*CJOJQJ^JaJph#h4}B*CJOJQJ^JaJph#h4}B*CJOJQJ^JaJph)he'h4}B*CJOJQJ^JaJph    ve$$7$8$H$Ifa$gd[R$$If`a$gd[Rykd$$Ifl0h*4) t0+44 la      vhhh $7$8$H$Ifgd$$If`a$gd[Rykd$$Ifl0h*4) t0+44 la      `P??1 $7$8$H$Ifgd$$7$8$H$Ifa$gd[R$$If`a$gd[Rkd$$Ifl\h* t0+44 la     `P?1 $7$8$H$Ifgd$$7$8$H$Ifa$gd[R$$If`a$gd[Rkd$$Ifl\h* t0+44 la    2468:<>\ǰܛmm\mmm\mXTDhH^:hx5CJOJQJaJhQhx!hQCJ OJQJaJ mHnHu%jhf(hxCJ OJQJUaJ hf(hxCJ OJQJaJ hxCJ OJQJaJ )h7'Hh7'HB*CJOJQJ^JaJph,hh4}5B*CJOJQJ^JaJph)h>nh4}B*CJOJQJ^JaJphh4}CJOJQJ^JaJ)hh4}B*CJOJQJ^JaJph    H J   , scRRRRRR$$7$8$H$Ifa$gd$$If`a$gd[Rkd$$IflFh* t0+    44 la,  :THCCCgdf( $7$8$H$a$gd7'Hkd>$$IflFh* t0+    44 la $7$8$H$Ifgd$$7$8$H$Ifa$gd[R:<>\ "$ $7$8$H$a$gd7'HgdZ-$a$gdZ- \ "$)h7'Hh7'HB*CJOJQJ^JaJphhXhH^:hx5CJOJQJaJhxhH^:hxCJOJQJaJ&1h:p7'H/ =!"#$%nJpbQ9PNG  IHDR8-gAMAPLTEU~OIDATxO+q{!+r>t 䐣@?| ,$^^rp/`C;`y!vC@fgRU=3$t q| *ɿɾ 3j ~ 5`Q*飣+MӣݦK#n pqIDrhe젩yXb(icCI e-mlUk {`H]5m-fޢ2'O6jˋr^{z%GӴjq8P1O!u"ސt۶ӻ TоW حO"y%}o!k{4mA{ٟ܎dGG;xCu 0;FKj=d6t3";:zk\ Xָ+how{JgҳwfD8<}oH@ш#0xaꎺ#SG :h]JSA_} ͩCZrzOin)FyTrkRK$ ^ v"ZPZn&Z$y:#)JO:m+cZh@ I7&VL ;RDC u{@ h!!ÂL?mYc:NY5ym`b`zKv:QBfKl-lOdtXh?.Z[ V[^Yrܞ џOd5!T *a"K"2 Jᾇgrn.9%K^ _gR@oG<.7Xu-jݮR}zeq|(.7mn$?C=9pn(%GI5H8=ilh>X#1C͜܆ zy7H;^s@x.;cT3 )h;,'f6'D}-,TsҠ QNžu0w+/kN*nT)2pځDu&hC]6OYTD0e5; E ,qלEz7H"z%=8{)dr;lg[.JrQaOVX'v z%:"><25$k.G4S`DN8L9qDhj>p)Yɑ,9 ]F%o|6R{ƫLe7l.Ox.ؙ+NjI˾iisMs~8\.ԝ/P}} d|^z8_h.RLfW+X'Rfu$Y3l,Ǹ i 8=04XS:+Օȗ"+T+L->V[t sQW43R*У>.j=+WWwrjA:Tsih*&,dmXAsM\6b 4Bf6`*RR3-tɩ#\2pM37-HPRyu``W&9$FI.@FK͑8H-a|9Fylr)cΘ;wH&-%gvO\lfVifK2K4/ ##Mj?,TOC{{$zy s,:ު q`@ ,JK.fgd7\O=jA9#RsēfxFj_sv0`~ffJn>R-d,B'sŃ7AkHyU<]>pFI-f)sYKnD> qN3$\,H=ODtM6"|qő AkXhf rM;$/rZ[*3?ư fQ]VfpCՈ #K\4~U;0Tq"C9Fm>2#k+0p]1Bu!yپp٦ 23.$uYrh칚286$s;5[CEM\s?ʨR^5}pQ>xeXȸPvD\1wn05eO"pGb9Ŕ&# ߘ=737k4ppյX72isn4'J6p]D͟\(n\h\$G7K¸qh).e&/k#W]#G/9u% =hKKc=D+n&ܷ|&zzp A8sd!t{X~O78Ur߲Eɱ\M0A(Z% M$s;hrY [p^4(#%Mx䚷ɚ:pU~ S_RL" r_2dWrmcnɩEw?Wp}eWr@ZrYr759';!;RSI7ymBtMW/^ط_}e1w߉7yvyC%ת(h\ȟ_a=%oBUq&yxK+rrk/CD̑ʪAf{# ;9 LA!+OOOk9s^/̧ʾ^Oo%D8_[\{jTe[UF ׯܦ>L`@_ܑ\q5`LS,~=/qI(h D-enrпos83 &;ir/8+K0f`%=EP! #NSO}A0 1T5dQUmna%9;ï.?E#GpsLS ]rG4瓓!ϩ= VEGQ>D~Q=(\$wmlp)np]~k$ l9ffzCBYq1&鳒Sz2[d~USK߳h^;!4w缁557%n'Bk*'n*)18"!r+|sh츲iR̹˕G==߳jqw#i8.OP]T[Cw=|- 3`l5'4-Ȭ'iOJ|u/:5"Cl]ޮ9ة _9t31جcټH&^4q3RIS7wp-HSjK*jCCAP%SGf|LJ !9M%,. 3ԔTnXBNRA4: ,L~t#)LEqzDQ@Tg'}B0A +s=cOW|'Z؞Ŝ:V,"YWДxL |B_̡ի!@ܾWYCזh]¼=U1Ё JnC1y9*l1š.c}U?ެB\PODf`͝\)OVGj6\>-2q%1CՈ*CG:J]Æ zڡ(:6Ѐᆏ[K*jp4xknB>A?JWG""&]bBN*.Wّ"QN|JGK8Bj2Wn r@);niu$ 죆&HS=6IYFQyl*uAU`G`Ap>(vĺ6S\ť]4: t-ZYB9IYesb49k~(qon}. M/|>Ւ-ѯ= k͇GghnZAߣxut\me6x h#p1Τe>SE:qUB|l 3O9O5!(Iv@HTuQ܈OqyGd&+.c5y6$:8ם)>DQj<(ujP1%y,wPPW*"{]p|Z-RU⟬W)7SY*# tz 2ۓh01d\c WZ/Ϸ  *pgL.!KS:\&pa79UZ`zliCM.zan]P嚰[F\^OA1}_>6 fAfmRLiXvAqv!Ayo!mVKJ/dw 6RhC4D+E [j!wBY(V Ϫ]/= ޫ7|ҽ{O+}uPpP mVi{"ݺxAw/͐7:֐ ٺA{sÍ uc.uǨ{ťo W[J]]9>/F6,:/￟ k]>1wy]Ap:u"8M=taTAGEy% \AJ_ŠI)#7xcޮv$`ALP{p/k67i55