ࡱ> HJEFG @ bjbj5*5* VW@W@[KKK8LKLVO>W(fWfWfW#[n[<[ ]______$RXv\aZ#[\a\afWfW#lll\a:fWfW]l\a]ll6r6sfWO tKa@asut &0V}s@΄ab΄8s΄s,[r_]lg^;_![[[d-038g03 STATE OF SOUTH CAROLINA DEPARTMENT OF CONSUMER AFFAIRS DISCOUNT MEDICAL PLAN ORGANIZATIONS S.C. Code Ann. 37-17-10 et seq.  HYPERLINK "http://www.state.sc.us/consumer" www.scconsumer.gov (803) 734-4200 MARKETER COMPANY LIST (Please type or print in black ink) If filling in the form electronically, copy and paste the table as many times as needed onto subsequent pages. If filling in by hand, make as many copies of the second page as needed. This information may also be provided in a report that you generate, provided that all of the information requested in the table below is included. Include all marketer companies, including sub-marketers and private label brands. Name of DMPO FORMTEXT      Date FORMTEXT       Marketer Company FORMTEXT      FEIN FORMTEXT      Contact Person FORMTEXT      Mailing Address FORMTEXT      City FORMTEXT      State FORMTEXT      Zip FORMTEXT      Telephone Number FORMTEXT      Fax Number FORMTEXT      Number of Representatives FORMTEXT      Date Relationship Initiated FORMTEXT      Company Website FORMTEXT      Customer Info Website FORMTEXT       Marketer Company FORMTEXT      FEIN FORMTEXT      Contact Person FORMTEXT      Mailing Address FORMTEXT      City FORMTEXT      State FORMTEXT      Zip FORMTEXT      Telephone Number FORMTEXT      Fax Number FORMTEXT      Number of Representatives FORMTEXT      Date Relationship Initiated FORMTEXT      Company Website FORMTEXT      Customer Info Website FORMTEXT       Marketer Company FORMTEXT      FEIN FORMTEXT      Contact Person FORMTEXT      Mailing Address FORMTEXT      City FORMTEXT      State FORMTEXT      Zip FORMTEXT      Telephone Number FORMTEXT      Fax Number FORMTEXT      Number of Representatives FORMTEXT      Date Relationship Initiated FORMTEXT      Company Website FORMTEXT      Customer Info Website FORMTEXT       Marketer Company FORMTEXT      FEIN FORMTEXT      Contact Person FORMTEXT      Mailing Address FORMTEXT      City FORMTEXT      State FORMTEXT      Zip FORMTEXT      Telephone Number FORMTEXT      Fax Number FORMTEXT      Number of Representatives FORMTEXT      Date Relationship Initiated FORMTEXT      Company Website FORMTEXT      Customer Info Website FORMTEXT       Marketer Company FORMTEXT      FEIN FORMTEXT      Contact Person FORMTEXT      Mailing Address FORMTEXT      City FORMTEXT      State FORMTEXT      Zip FORMTEXT      Telephone Number FORMTEXT      Fax Number FORMTEXT      Number of Representatives FORMTEXT      Date Relationship Initiated FORMTEXT      Company Website FORMTEXT      Customer Info Website FORMTEXT       Marketer Company FORMTEXT      FEIN FORMTEXT      Contact Person FORMTEXT      Mailing Address FORMTEXT      City FORMTEXT      State FORMTEXT      Zip FORMTEXT      Telephone Number FORMTEXT      Fax Number FORMTEXT      Number 9:;<=R_`a̲n^N>.hhB*CJOJQJaJphh~tB*CJOJQJaJphhnB*CJOJQJaJphhdIB*CJOJQJaJph(jhH^:hnCJUaJmHnHu3jhn5>*CJOJQJU\aJmHnHu(jhH^:hhCJUaJmHnHu3jhh5>*CJOJQJU\aJmHnHuhhhCJOJQJaJhhCJOJQJaJ0jhhhCJOJQJUaJmHnHu 9a  n p r $^`a$gdt ^`gd$$a$gdq$a$gd$$a$gd*$a$gdJ[M$a$gd~t$a$gd %d O gdh$%d O a$gdC Manprw{}~ȹhS;h-hShw0JCJOJQJaJ.jh`Z"hhCJOJQJU]aJ)h`Z"hh0J56CJOJQJ\aJ2jh`Z"hh0J56CJOJQJU\aJ)hh0J56:;CJOJQJ\aJ%hhhh5>*CJOJQJ]aJhh5CJOJQJ]aJhdI5CJOJQJ]aJ"hH^:hh5CJOJQJ]aJ"hH^:hh5CJOJQJ\aJ%hH^:hh5>*CJOJQJ\aJ  L m սthYMA5)hqCJOJQJaJh;CJOJQJaJh$CJOJQJaJhbCJOJQJaJh$hJ[MCJOJQJaJh~tCJOJQJaJh$hJ[M5>*OJQJh=5>*OJQJh$5>*OJQJhO]5>*OJQJh~t5CJOJQJaJh 5CJOJQJaJ/hH^:hh0J56:;CJOJQJ\aJ)hh0J56:;CJOJQJ\aJ)hnB0J56:;CJOJQJ\aJ \ t l n p r t ù|o_OD1O$jhT5OJQJU^JhT5OJQJ^JjhT5OJQJU^JhO]hT5CJOJQJaJhO]5CJOJQJaJhzqzhT5CJOJQJaJh*5CJOJQJ\aJht5CJOJQJ\aJhb5CJOJQJ\aJhjh$5>*+hjhj5>*B*CJOJQJaJphhjCJOJQJaJhnh;CJOJQJaJh;CJOJQJaJr t $Ifgd$%$^`a$gd*   $ & ( Ͻϧϣo]Co2jhThB;5CJOJQJU^JaJ#hThB;5CJOJQJ^JaJ,jhThB;5CJOJQJU^JaJh(mdhB;5CJOJQJaJhO]5CJOJQJaJh"!*j]hTh$%5OJQJU^J#hzqzhT5CJOJQJ^JaJhT5OJQJ^JjhT5OJQJU^J)jhE 5OJQJU^JmHnHu  83#$&`#$Ifb$gd(mdgd kd$$Ifl\l((   t0P+44 lap( 2 4 6 @ B V X Z d f h j ϽϽϽuϽ[ϽuϽA2jdhThB;5CJOJQJU^JaJ2jhThB;5CJOJQJU^JaJh(mdhB;5CJOJQJaJhB;CJOJQJaJ2jlhThB;5CJOJQJU^JaJ#h(mdhB;5CJOJQJ^JaJ#hThB;5CJOJQJ^JaJ,jhThB;5CJOJQJU^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu 6 @ h $&`#$Ifb$gd(mdh j .$&`#$Ifb$gd(mdkd$$Ifl \l|)   t 6`0)44 lae4p( jZZ$&`#$Ifb$gd(mdkd$$Ifl 0l|)"  t 6` 0)44 lae4p     * , . : < P R T ^ ` b j l 龲龈龢n龢T龲2jhThB;5CJOJQJU^JaJ2jhThB;5CJOJQJU^JaJ2jhThB;5CJOJQJU^JaJh(mdhB;5CJOJQJaJhB;CJOJQJaJ#hThB;5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhThB;5CJOJQJU^JaJ  . : b j o______Z__Ff $&`#$Ifb$gd(mdkd$$Ifl 0l|)"  t 6` 0)44 lae4p  PRTӼ퓼ym`P9,jhThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]5CJOJQJaJhB;CJOJQJaJ2j hThB;5CJOJQJU^JaJh(mdhB;5CJOJQJaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhThB;5CJOJQJU^JaJ2j hThB;5CJOJQJU^JaJ#hThB;5CJOJQJ^JaJ kd $$Ifl \lO|) p  t 6`0)44 lae4p($&`#$Ifb$gd(mdRz$$&`#$Ifa$b$gd(md$&`#$Ifb$gd(md$&`#$Ifb$gdO]ThjlvxzӼ햆l_O;&jhB;5CJOJQJU^JaJh(mdhB;5CJOJQJaJha\GhO]OJQJ^J2j8hThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]5CJOJQJaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhThO]5CJOJQJU^JaJ2jhThO]5CJOJQJU^JaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ.$$&`#$Ifa$b$gd(mdkd$$Ifl\lx|) @   t 6`0)44 lae4p( "$NPRfhjtvxz|©—z`©—SO?h(mdhO]5CJOJQJaJhB;ha\GhB;OJQJ^J2jph%QhB;5CJOJQJU^JaJh(mdhB;5CJOJQJaJhO]5CJOJQJaJ#hThB;5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhB;5CJOJQJU^JaJ2jh%QhB;5CJOJQJU^JaJhB;5CJOJQJ^JaJ$Px$$&`#$Ifa$b$gd(md$&`#$Ifb$gd(mdxz|.)gdB;kd$$Ifl-\?|)' y  t 6`0)44 lae4p(|$&`#$Ifb$gdRk.02<>@B׽גxl\Bl2jJhThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]CJOJQJaJ2jhThO]5CJOJQJU^JaJ#h(mdhO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu2j,hThO]5CJOJQJU^JaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ,jhThO]5CJOJQJU^JaJ@.$&`#$Ifb$gdRkkd$$Ifl \l|)   t 6`0)44 lae4p(@BbjZZ$&`#$Ifb$gdRkkd$$Ifl 0l|)"  t 6` 0)44 lae4pBbdxz|ƬؓƇmؓSؓ2jRhThO]5CJOJQJU^JaJ2jhThO]5CJOJQJU^JaJhO]CJOJQJaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu2jhThO]5CJOJQJU^JaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ,jhThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJ"$Fno______Z__Ff$&`#$Ifb$gdRkkd$$Ifl 0l|)"  t 6` 0)44 lae4p  "$FH\^`jln϶ϤϤn϶ϤϤT϶ϤGϤhO]5CJOJQJaJ2jRhThO]5CJOJQJU^JaJ2jhThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]CJOJQJaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhThO]5CJOJQJU^JaJ2jhThO]5CJOJQJU^JaJnkd$$Ifl \lO|) p  t 6`0)44 lae4p($&`#$Ifb$gdRk Bj$$&`#$Ifa$b$gdRk$&`#$Ifb$gdRk @BDXZ\fhjl϶ϤϤm϶Ϥ`L=hO]5CJOJQJ^JaJ&jhO]5CJOJQJU^JaJha\GhO]OJQJ^J2jnhThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]5CJOJQJaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhThO]5CJOJQJU^JaJ2jhThO]5CJOJQJU^JaJjl.$$&`#$Ifa$b$gdRkkd$$Ifl\lx|) @   t 6`0)44 lae4p(  .0Dҹҧ{aҹҧTP9,jhThO]5CJOJQJU^JaJh\Zha\GhO]OJQJ^J2j!h%QhO]5CJOJQJU^JaJhO]5CJOJQJ^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]5CJOJQJaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhO]5CJOJQJU^JaJ2j.!h%QhO]5CJOJQJU^JaJ$$&`#$Ifa$b$gdRk$&`#$Ifb$gdRk  .)gd;kd"$$Ifl-\?|)' y  t 6`0)44 lae4p( .V`$&`#$Ifb$gdRkDFHRTV`bvxz϶ϤϤx϶Ϥl\ϤB϶Ϥl\2j%hThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]CJOJQJaJ2j#hThO]5CJOJQJU^JaJ#h(mdhO]5CJOJQJ^JaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhThO]5CJOJQJU^JaJ2jb#hThO]5CJOJQJU^JaJ.$&`#$Ifb$gdRkkdN$$$Ifl \l|)   t 6`0)44 lae4p(jZZ$&`#$Ifb$gdRkkd%$$Ifl 0l|)"  t 6` 0)44 lae4p  &(<>@JLNZ\prt~Ӽ헇m퇼S퇼2j(hThO]5CJOJQJU^JaJ2j(hThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]CJOJQJaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhThO]5CJOJQJU^JaJ2j&hThO]5CJOJQJU^JaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ&NZo______Z__Ff*$&`#$Ifb$gdRkkdD'$$Ifl 0l|)"  t 6` 0)44 lae4p *,.8:<>prt϶ϤϤn϶ϤϤT϶ϤGϤhO]5CJOJQJaJ2j-hThO]5CJOJQJU^JaJ2j-hThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]CJOJQJaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhThO]5CJOJQJU^JaJ2j(hThO]5CJOJQJU^JaJ<>kd-$$Ifl \lO|) p  t 6`0)44 lae4p($&`#$Ifb$gdRk>r$$&`#$Ifa$b$gdRk$&`#$Ifb$gdRk2϶ϤϤm϶Ϥ`L=hO]5CJOJQJ^JaJ&jhO]5CJOJQJU^JaJha\GhO]OJQJ^J2j/hThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]5CJOJQJaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhThO]5CJOJQJU^JaJ2j0/hThO]5CJOJQJU^JaJ.$$&`#$Ifa$b$gdRkkd0$$Ifl\lx|) @   t 6`0)44 lae4p(246@BDnprҹҧ{aҹҧTPLPhzqzhO]ha\GhO]OJQJ^J2j1h%QhO]5CJOJQJU^JaJhO]5CJOJQJ^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]5CJOJQJaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhO]5CJOJQJU^JaJ2jd1h%QhO]5CJOJQJU^JaJDp$$&`#$Ifa$b$gdRk$&`#$Ifb$gdRk.))gdO]kdT2$$Ifl-\?|)' y  t 6`0)44 lae4p($&`#$Ifb$gdRk  <>RTV`bdf׽גxl\Bl2j5hThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]CJOJQJaJ2j4hThO]5CJOJQJU^JaJ#h(mdhO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu2j3hThO]5CJOJQJU^JaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ,jhThO]5CJOJQJU^JaJ<d.$&`#$Ifb$gdRkkd4$$Ifl \l|)   t 6`0)44 lae4p(dfjZZ$&`#$Ifb$gdRkkd,6$$Ifl 0l|)"  t 6` 0)44 lae4pf 4ƬؓƇmؓSؓ2j8hThO]5CJOJQJU^JaJ2jJ8hThO]5CJOJQJU^JaJhO]CJOJQJaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu2j7hThO]5CJOJQJU^JaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ,jhThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJFHjo______Z__Ff0;$&`#$Ifb$gdRkkdz7$$Ifl 0l|)"  t 6` 0)44 lae4p 468BDFHjl϶ϤϤn϶ϤϤT϶ϤGϤhO]5CJOJQJaJ2j=hThO]5CJOJQJU^JaJ2jH=hThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]CJOJQJaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhThO]5CJOJQJU^JaJ2j29hThO]5CJOJQJU^JaJkd4>$$Ifl \lO|) p  t 6`0)44 lae4p($&`#$Ifb$gdRk.f$$&`#$Ifa$b$gdRk$&`#$Ifb$gdRk *,.dfh|~϶ϤϤm϶Ϥ`L=hO]5CJOJQJ^JaJ&jhO]5CJOJQJU^JaJha\GhO]OJQJ^J2j?hThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]5CJOJQJaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhThO]5CJOJQJU^JaJ2jf?hThO]5CJOJQJU^JaJ.$$&`#$Ifa$b$gdRkkdN@$$Ifl\lx|) @   t 6`0)44 lae4p((*,.0@RThҹҧ{aҹҧTP9,jhThO]5CJOJQJU^JaJhO]ha\GhO]OJQJ^J2jBh%QhO]5CJOJQJU^JaJhO]5CJOJQJ^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]5CJOJQJaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhO]5CJOJQJU^JaJ2jAh%QhO]5CJOJQJU^JaJ,$$&`#$Ifa$b$gdRk$&`#$Ifb$gdRk,.0.)gdO]kdB$$Ifl-\?|)' y  t 6`0)44 lae4p(0Rz$&`#$Ifb$gdRkhjlvxz϶ϤϤx϶Ϥl\ϤB϶Ϥl\2jEhThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]CJOJQJaJ2jDDhThO]5CJOJQJU^JaJ#h(mdhO]5CJOJQJ^JaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhThO]5CJOJQJU^JaJ2jChThO]5CJOJQJU^JaJ.$&`#$Ifb$gdRkkdD$$Ifl \l|)   t 6`0)44 lae4p(>jZZ$&`#$Ifb$gdRkkdbF$$Ifl 0l|)"  t 6` 0)44 lae4p,.0:<>@JL`bdnpr~Ӽ헇m퇼S퇼2jHhThO]5CJOJQJU^JaJ2jHhThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]CJOJQJaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhThO]5CJOJQJU^JaJ2j@Jr~"o______Z__FffK$&`#$Ifb$gdRkkdG$$Ifl 0l|)"  t 6` 0)44 lae4p  "8:NPR\^`b϶ϤϤn϶ϤϤT϶ϤGϤhO]5CJOJQJaJ2jMhThO]5CJOJQJU^JaJ2j~MhThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]CJOJQJaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhThO]5CJOJQJU^JaJ2jhIhThO]5CJOJQJU^JaJ"8`bkdjN$$Ifl \lO|) p  t 6`0)44 lae4p($&`#$Ifb$gdRkb$$&`#$Ifa$b$gdRk$&`#$Ifb$gdRk  >@BV϶ϤϤm϶Ϥ`L=hO]5CJOJQJ^JaJ&jhO]5CJOJQJU^JaJha\GhO]OJQJ^J2jPhThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]5CJOJQJaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhThO]5CJOJQJU^JaJ2jOhThO]5CJOJQJU^JaJ @.$$&`#$Ifa$b$gdRkkdP$$Ifl\lx|) @   t 6`0)44 lae4p(VXZdfhҹҧ{aҹҧTP9,jhThO]5CJOJQJU^JaJhO]ha\GhO]OJQJ^J2jHRh%QhO]5CJOJQJU^JaJhO]5CJOJQJ^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]5CJOJQJaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhO]5CJOJQJU^JaJ2jQh%QhO]5CJOJQJU^JaJ@h$$&`#$Ifa$b$gdRk$&`#$Ifb$gdRk.)gdO]kdR$$Ifl-\?|)' y  t 6`0)44 lae4p( <$&`#$Ifb$gdRk *,.8:<>\^rtv϶ϤϤx϶Ϥl\ϤB϶Ϥl\2j"VhThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]CJOJQJaJ2jzThThO]5CJOJQJU^JaJ#h(mdhO]5CJOJQJ^JaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhThO]5CJOJQJU^JaJ2jThThO]5CJOJQJU^JaJ<>\.$&`#$Ifb$gdRkkdT$$Ifl \l|)   t 6`0)44 lae4p(jZZ$&`#$Ifb$gdRkkdV$$Ifl 0l|)"  t 6` 0)44 lae4p$&(246>@TӼ헇m퇼S퇼2j*YhThO]5CJOJQJU^JaJ2jXhThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]CJOJQJaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhThO]5CJOJQJU^JaJ2jrWhThO]5CJOJQJU^JaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ6>fho______Z__Ff[$&`#$Ifb$gdRkkdW$$Ifl 0l|)"  t 6` 0)44 lae4p TVXbdfh $϶ϤϤn϶ϤϤT϶ϤGEGUhO]5CJOJQJaJ2j*^hThO]5CJOJQJU^JaJ2j]hThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]CJOJQJaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhThO]5CJOJQJU^JaJ2jYhThO]5CJOJQJU^JaJkd^$$Ifl \lO|) p  t 6`0)44 lae4p($&`#$Ifb$gdRkof Representatives FORMTEXT      Date Relationship Initiated FORMTEXT      Company Website FORMTEXT      Customer Info Website FORMTEXT       Marketer Company FORMTEXT      FEIN FORMTEXT      Contact Person FORMTEXT      Mailing Address FORMTEXT      City FORMTEXT      State FORMTEXT      Zip FORMTEXT      Telephone Number FORMTEXT      Fax Number FORMTEXT      Number of Representatives FORMTEXT      Date Relationship Initiated FORMTEXT      Company Website FORMTEXT      Customer Info Website FORMTEXT       Marketer Company FORMTEXT      FEIN FORMTEXT      Contact Person FORMTEXT      Mailing Address FORMTEXT      City FORMTEXT      State FORMTEXT      Zip FORMTEXT      Telephone Number FORMTEXT      Fax Number FORMTEXT      Number of Representatives FORMTEXT      Date Relationship Initiated FORMTEXT      Company Website FORMTEXT      Customer Info Website FORMTEXT       Affidavit of Applicant I swear or affirm and certify that I have completed and/or reviewed all information on this form, and to the best of my knowledge and belief, all information contained herein is true, correct and complete; and that there are no material omissions of fact which would have a bearing upon the South Carolina Department of Consumer Affairs decision to grant the requested registration certificate. I further certify that I understand that giving false information constitutes cause for denial or revocation of the application and subjects me to criminal prosecution for perjury. I acknowledge that I have a duty and agree to update and correct this information as it changes.  Signature FORMTEXT      Date FORMTEXT      Type or Print your name and Title  SWORN TO AND SUBSCRIBED before me this ________ day of _____________________, 20______ ________________________________________________ (SEAL) Notary Public For __________________________________ My Commission Expires: _____________________________ Marketer Company List SCDCA Form DMPO-04 Revised 11/07 Page  PAGE 3 of  NUMPAGES 3 Street Address 3600 Forest Drive Columbia, SC 29204-4006 Mailing Address P.O. Box 5757 Columbia, SC 29250-5246 Street Address 3600 Forest Drive Columbia, SC 29204-4006 Mailing Address P.O. Box 5757 Columbia, SC 29250-5246 &N$$&`#$Ifa$b$gdRk$&`#$Ifb$gdRk$&(<>@JLNƬؓƆlؓ_K<hO]5CJOJQJ^JaJ&jhO]5CJOJQJU^JaJha\GhO]OJQJ^J2jF`hThO]5CJOJQJU^JaJhO]5CJOJQJaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu2j_hThO]5CJOJQJU^JaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ,jhThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJ.$$&`#$Ifa$b$gdRkkd`$$Ifl\lx|) @   t 6`0)44 lae4p("$&:<>HJLNP`rtҹҧ{aҹҧTP9,jhThO]5CJOJQJU^JaJhO]ha\GhO]OJQJ^J2j~bh%QhO]5CJOJQJU^JaJhO]5CJOJQJ^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]5CJOJQJaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhO]5CJOJQJU^JaJ2jbh%QhO]5CJOJQJU^JaJ$L$$&`#$Ifa$b$gdRk$&`#$Ifb$gdRkLNP.)gdO]kdb$$Ifl-\?|)' y  t 6`0)44 lae4p(Pr$&`#$Ifb$gdRk68϶ϤϤx϶Ϥl\ϤB϶Ϥl\2jXfhThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]CJOJQJaJ2jdhThO]5CJOJQJU^JaJ#h(mdhO]5CJOJQJ^JaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhThO]5CJOJQJU^JaJ2j:dhThO]5CJOJQJU^JaJ.$&`#$Ifb$gdRkkd&e$$Ifl \l|)   t 6`0)44 lae4p(6^jZZ$&`#$Ifb$gdRkkdf$$Ifl 0l|)"  t 6` 0)44 lae4p8LNPZ\^`jlӼ헇m퇼S퇼2j`ihThO]5CJOJQJU^JaJ2jhhThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]CJOJQJaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhThO]5CJOJQJU^JaJ2jghThO]5CJOJQJU^JaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ^`jBo______Z__Ffk$&`#$Ifb$gdRkkdh$$Ifl 0l|)"  t 6` 0)44 lae4p 024>@BXZnpr|~϶ϤϤn϶ϤϤT϶ϤGϤhO]5CJOJQJaJ2j`nhThO]5CJOJQJU^JaJ2jmhThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]CJOJQJaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhThO]5CJOJQJU^JaJ2jihThO]5CJOJQJU^JaJBXkdn$$Ifl \lO|) p  t 6`0)44 lae4p($&`#$Ifb$gdRk>$$&`#$Ifa$b$gdRk$&`#$Ifb$gdRk,.0:<>@^`bv϶ϤϤm϶Ϥ`L=hO]5CJOJQJ^JaJ&jhO]5CJOJQJU^JaJha\GhO]OJQJ^J2j|phThO]5CJOJQJU^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]5CJOJQJaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhThO]5CJOJQJU^JaJ2jphThO]5CJOJQJU^JaJ>@`.$$&`#$Ifa$b$gdRkkdp$$Ifl\lx|) @   t 6`0)44 lae4p(vxzҹҧ{aҹҧTP9,jhThO]5CJOJQJU^JaJhO]ha\GhO]OJQJ^J2jrh%QhO]5CJOJQJU^JaJhO]5CJOJQJ^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]5CJOJQJaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhO]5CJOJQJU^JaJ2jhThO]5CJOJQJU^JaJ.$$&`#$Ifa$b$gdRkkd&$$Ifl\lx|) @   t 6`0)44 lae4p( BDFZ\^hjlnprtxҹҧ{aҹҧTPLH:hRkCJOJQJ^JaJhRkhdIhO]ha\GhO]OJQJ^J2jh%QhO]5CJOJQJU^JaJhO]5CJOJQJ^JaJh(mdhO]5CJOJQJaJhO]5CJOJQJaJ#hThO]5CJOJQJ^JaJ1jhE 5CJOJQJU^JaJmHnHu&jhO]5CJOJQJU^JaJ2jrh%QhO]5CJOJQJU^JaJDl$$&`#$Ifa$b$gdRk$&`#$Ifb$gdRklnpt.))gdO]kdb$$Ifl-\?|)' y  t 6`0)44 lae4p(txkfkd$$Ifs&' t0'44 sa $$Ifa$gdRk $IfgdRk $$Ifa$gdRk $IfgdRk x0hR*,.8:IJIJġujTu?u)jhE 5OJQJU^JmHnHu*jdhCRhRk5OJQJU^JhRk5OJQJ^JjhRk5OJQJU^JhRkCJOJQJ^JaJhRkCJOJQJ^JaJ h9OhRkCJOJQJ^JaJ#hRkB*CJOJQJ^JaJph)h`uhRkB*CJOJQJ^JaJph h`uhRkCJOJQJ^JaJ)h hRk5;>*CJOJQJ^JaJ{{ $IfgdRk{kd$$IfsJ0& t0'44 sa<>wnn $IfgdRkkd$$Ifs40&` t0'44 sap:<>@LNPdfhrtvxz $:XjvźŏzhSASASAS#hRkB*CJOJQJ^JaJph)h BhRkB*CJOJQJ^JaJph#hRkB*CJOJQJ^JaJph)h`uhRkB*CJOJQJ^JaJph)jhE 5OJQJU^JmHnHu*jFhCRhRk5OJQJU^JhRk5OJQJ^JjhRk5OJQJU^JhRkCJOJQJ^JaJhRkCJOJQJ^JaJhCRhRk5OJQJ^J>@JLwnn $IfgdRkkd܆$$Ifs40&  t0'44 sapLNvxwnn $IfgdRkkd$$Ifs40&` t0'44 sapxzwnnnn $IfgdRkkd$$Ifs40&  t0'44 sap vxz&(sssssssssjj $IfgdRk$$7$8$H$Ifa$gdRk{kdv$$Ifs80& t0'44 sa $P&@BfhõznbS@S%jhqhqCJ OJQJUaJ hqhqCJ OJQJaJ hqCJ OJQJaJ hZyCJ OJQJaJ h| h)sCJ OJQJaJ hJ[MCJ OJQJaJ h;CJ OJQJaJ hO]CJ OJQJaJ hRkhO]hRkCJOJQJ^JaJ)hfhRkB*CJOJQJ^JaJph)h BhRkB*CJOJQJ^JaJph#hRkB*CJOJQJ^JaJphBhzuusskk$a$gdhgdqgd)sgdJ[MgdRkgdO]hkd%$$IfsW &' t0'44 sa $IfgdRk &8>@`pz|˼˼˭zvjzvZKhH^:hnCJOJQJaJhH^:hn5CJOJQJaJhcCJOJQJaJhhhhCJOJQJaJhH^:hhCJOJQJaJhH^:hh5CJOJQJaJhE hdh~thqCJ OJQJaJ hqhqCJ OJQJaJ %jhqhqCJ OJQJUaJ !hE CJ OJQJaJ mHnHujhqCJ OJQJUaJ >@`| "B^gdRkgdn$a$gdngdh$a$gdh "BR\^hRkhRhH^:hn5CJOJQJaJhnhH^:hnCJOJQJaJhnCJOJQJaJ .&P1h:pm"/ =!8"8#$% nJpbQ9PNG  IHDR8-gAMAPLTEU~OIDATxO+q{!+r>t 䐣@?| ,$^^rp/`C;`y!vC@fgRU=3$t q| *ɿɾ 3j ~ 5`Q*飣+MӣݦK#n pqIDrhe젩yXb(icCI e-mlUk {`H]5m-fޢ2'O6jˋr^{z%GӴjq8P1O!u"ސt۶ӻ TоW حO"y%}o!k{4mA{ٟ܎dGG;xCu 0;FKj=d6t3";:zk\ Xָ+how{JgҳwfD8<}oH@ш#0xaꎺ#SG :h]JSA_} ͩCZrzOin)FyTrkRK$ ^ v"ZPZn&Z$y:#)JO:m+cZh@ I7&VL ;RDC u{@ h!!ÂL?mYc:NY5ym`b`zKv:QBfKl-lOdtXh?.Z[ V[^Yrܞ џOd5!T *a"K"2 Jᾇgrn.9%K^ _gR@oG<.7Xu-jݮR}zeq|(.7mn$?C=9pn(%GI5H8=ilh>X#1C͜܆ zy7H;^s@x.;cT3 )h;,'f6'D}-,TsҠ QNžu0w+/kN*nT)2pځDu&hC]6OYTD0e5; E ,qלEz7H"z%=8{)dr;lg[.JrQaOVX'v z%:"><25$k.G4S`DN8L9qDhj>p)Yɑ,9 ]F%o|6R{ƫLe7l.Ox.ؙ+NjI˾iisMs~8\.ԝ/P}} d|^z8_h.RLfW+X'Rfu$Y3l,Ǹ i 8=04XS:+Օȗ"+T+L->V[t sQW43R*У>.j=+WWwrjA:Tsih*&,dmXAsM\6b 4Bf6`*RR3-tɩ#\2pM37-HPRyu``W&9$FI.@FK͑8H-a|9Fylr)cΘ;wH&-%gvO\lfVifK2K4/ ##Mj?,TOC{{$zy s,:ު q`@ ,JK.fgd7\O=jA9#RsēfxFj_sv0`~ffJn>R-d,B'sŃ7AkHyU<]>pFI-f)sYKnD> qN3$\,H=ODtM6"|qő AkXhf rM;$/rZ[*3?ư fQ]VfpCՈ #K\4~U;0Tq"C9Fm>2#k+0p]1Bu!yپp٦ 23.$uYrh칚286$s;5[CEM\s?ʨR^5}pQ>xeXȸPvD\1wn05eO"pGb9Ŕ&# ߘ=737k4ppյX72isn4'J6p]D͟\(n\h\$G7K¸qh).e&/k#W]#G/9u% =hKKc=D+n&ܷ|&zzp A8sd!t{X~O78Ur߲Eɱ\M0A(Z% M$s;hrY [p^4(#%Mx䚷ɚ:pU~ S_RL" r_2dWrmcnɩEw?Wp}eWr@ZrYr759';!;RSI7ymBtMW/^ط_}e1w߉7yvyC%ת(h\ȟ_a=%oBUq&yxK+rrk/CD̑ʪAf{# ;9 LA!+OOOk9s^/̧ʾ^Oo%D8_[\{jTe[UF ׯܦ>L`@_ܑ\q5`LS,~=/qI(h D-enrпos83 &;ir/8+K0f`%=EP! #NSO}A0 1T5dQUmna%9;ï.?E#GpsLS ]rG4瓓!ϩ= VEGQ>D~Q=(\$wmlp)np]~k$ l9ffzCBYq1&鳒Sz2[d~USK߳h^;!4w缁557%n'Bk*'n*)18"!r+|sh츲iR̹˕G==߳jqw#i8.OP]T[Cw=|- 3`l5'4-Ȭ'iOJ|u/:5"Cl]ޮ9ة _9t31جcټH&^4q3RIS7wp-HSjK*jCCAP%SGf|LJ !9M%,. 3ԔTnXBNRA4: ,L~t#)LEqzDQ@Tg'}B0A +s=cOW|'Z؞Ŝ:V,"YWДxL |B_̡ի!@ܾWYCזh]¼=U1Ё JnC1y9*l1š.c}U?ެB\PODf`͝\)OVGj6\>-2q%1CՈ*CG:J]Æ zڡ(:6Ѐᆏ[K*jp4xknB>A?JWG""&]bBN*.Wّ"QN|JGK8Bj2Wn r@);niu$ 죆&HS=6IYFQyl*uAU`G`Ap>(vĺ6S\ť]4: t-ZYB9IYesb49k~(qon}. M/|>Ւ-ѯ= k͇GghnZAߣxut\me6x h#p1Τe>SE:qUB|l 3O9O5!(Iv@HTuQ܈OqyGd&+.c5y6$:8ם)>DQj<(ujP1%y,wPPW*"{]p|Z-RU⟬W)7SY*# tz 2ۓh01d\c WZ/Ϸ  *pgL.!KS:\&pa79UZ`zliCM.zan]P嚰[F\^OA1}_>6 fAfmRLiXvAqv!Ayo!mVKJ/dw 6RhC4D+E [j!wBY(V Ϫ]/= ޫ7|ҽ{O+}uPpP mVi{"ݺxAw/͐7:֐ ٺA{sÍ uc.uǨ{ťo W[J]]9>/F6,:/￟ k]>1wy]Ap:u"8M=taTAGEy% \AJ_ŠI)#7xcޮv$`ALP{p/k67i55@z | TitleL$$d %d &d 'd N O P Q a$ 5CJ \4@4 | Header  !4 @"4 | Footer  !6U@16 h Hyperlink >*B*ph.X@A. hEmphasis6]j@Sj M Table Grid7:V0HbH el Balloon TextCJOJQJ^JaJFV@qF r2FollowedHyperlink >*B* ph.)@. ~t Page NumberZC@Z bBody Text Indent$0^`0a$OJQJ:q:qB9a 45DXYi}~)=Ymn~  !1EFK_ey}!56FZp '-AEYZk"8LMNPauz  # $ 5 I T h i     ) = B V W f z {   0 1 K _ {    . B C S g h m  ' C W X h |  /05IOcg{|  0DZnop+/CDUit "678:<ST   %&';<=_`abcIQhi 0>VWfx00x00000000000000x000 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000000 0 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 00 0 000000000000 0 00x@0@0@0@0@00:00000H000000000000945XY}~Ym~ !EF!56FZp YZ"8LMu# $ h i    = V W z { 0 1 {    B C g h C W X h |  /0{|  0DZnoCD "67   &'<=bcIQhi@0@0@0@0@0@0@0?00 $00?000 0` 0` 0` 0`0 00000|00 b00 00 b00 00 b00 0000 00 [0000000!00!00!00 0@000|00 b00 00 b00 00 b00 0000 00 [0000000!00!00!00!00 0@000|00 b00 00 b00 00 b00 0000 00 [0000000!00!00!00!00 0@000|00 b00 00 b00 00 b00 0000 00 [0000000!00!00!00!00 0@000|00 b00 00 b00 00 b00 0000 00 [0000000!00!00!00!00 0@000|00 b00 00 b00 00 b00 0000 00 [0000000!00!00!00!00 0@000|00 b00 00 b00 00 b00 0000 00 [0000000!00!00!00!00 0@000|00 b00 00 b00 00 b00 0000 00 [0000000!00!00!00!00 0@0@00x00 00 00 00 @00xz00@00xz00@0 0xz00@0 0xz000 0z0000z00z00z00000000@0@0ZZZ]a ( TBD2f4hVT$8vt\x:"$(+-0269;>@DGILNRUWZ\`certx{}r  h x|@nj >d,0>"b@<LP^B>`\lt>Lx !#%&')*,./134578:<=?ABCEFHJKMOPQSTVXY[]^_abdfqsuvwyz|~ ,2DPViu{ )5;Yek~ 1=CKW]eqw}!-3FRXp| %-9?EQWkw} 8DJamsz   ! 5 A G T ` f    ) 5 ; B N T f r x   ( . K W ] {    . : @ S _ e m y    % C O U h t z '-5AGO[agsy 0<BZfl #)/;AUagt ".4 '39XFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF<CEJUW]!l,b$JpbQ90B@D(  |  S LAI.`US`TUS`T\  3 "` \  3 "` \  3 "` \  3 "` B S  ?9:;<t`'t t`'t tText1Text12Text17Text285Text286Text283Text284 (:&>\o'>E(>F)>DF*>+>4,>->T.>/>0>1>$2>,V3>lV4>V5>V6>,W7>lW8>W9>W:>,X;>lX<>X=>X>>,Y?>lY 00>>HKffxx     8=FJUUww    >*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PostalCode:*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsStreet;*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsaddress9*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsState8*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsCity9*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsplace  3DWi| )<Yl~ 1DK^ex}!4FYp &-@EXk~!8Katz  " 5 H T g   ) < B U f y   / K ^ {   . A S f m  & C V h { .5HObgz 0CZm*/BUht "5 ':>U 3DWi| )<Yl~ 1DK^ex}!4FYp &-@EXk~!8Katz  " 5 H T g   ) < B U f y   / K ^ {   . A S f m  & C V h { .5HObgz 0CZm*/BUht "5 ': |ׂ}h~Bi tFh$>mLĸG ԌbM;=Sl^`.^`.88^8`.^`. ^`OJQJo( ^`OJQJo( 88^8`OJQJo( ^`OJQJo(hh^h`. hh^h`OJQJo(h^`.hpp^p`.h@ L@ ^@ `L.h^`.h^`.hL^`L.h^`.hPP^P`.h L ^ `L. M;=~}|          ~j*TtFb| O MZ> u$BQ5t$%:m"'H#$n$a%],/,9B;=tG@HAACUDwD.ETaERnHdII1LC MJ[M-R\ZO]gf^&` aq"aTbE]b(mde|2ikRkel>qr)s~Curu]tuZyzqz5)}f *$ BBlccY#E RqMj*=9O;s140}=HX=W GK/4[=1f#hwW"!>bn KPr2fBSJ ;XnBK^@-{MC~t7]wW_du 45DXYi}~)=Ymn~  !1EFK_ey}!56FZp '-AEYZk"8LMPauz  # $ 5 I T h i     ) = B V W f z {   0 1 K _ {    . B C S g h m  ' C W X h |  /05IOcg{|  0DZnop+/CDUit "67:   %&';<=`bc@  P@P P PPPPPPPPUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial7&  Verdana?5 z Courier New5& zaTahomaK,Bookman Old Style"1hF+&7T '7T 'R84d3QH ?| South Carolina Elliott Elam Elliott Elam8         Oh+'0( @L h t  South CarolinaElliott Elam,form04_dmpo_marketer_company_list_1107.dotElliott Elam5Microsoft Word 10.0@ @"ޤ@ 1@Ћ7T՜.+,D՜.+,\ hp  $S.C. Department of Consumer Affairs'  South Carolina Title 8@ _PID_HLINKSAx6o http://www.state.sc.us/consumer  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./012346789:;<>?@ABCDIRoot Entry FKData 1TableWordDocumentVSummaryInformation(5DocumentSummaryInformation8=CompObjj  FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.89q